Dlaczego ubezpieczyciel odmawia odszkodowania? Z naszych doświadczeń wynika, że często bez powodu lub z błahego powodu ubezpieczyciele odmawiają zapłaty odszkodowania. Nawet wbrew oczywistej normie prawnej czy podzielanym powszechnie poglądom sądów na temat konkretnej instytucji prawnej.

W jakim celu? Dla dezorientacji, dla wywołania efektu zniechęcenia, by pogłębić niewiedzę, zasiać wątpliwości nawet w sytuacji, która wydaje się oczywista.

Przykład?

Rodzice naszego Klienta uczestniczyli w wypadku. Mama spowodowała wypadek, w którym obrażeń ciała doznał pasażer – jej mąż i ojciec Klienta.

Ojciec zmarł na skutek poniesionych obrażeń.

Klient zwrócił się do ubezpieczyciela o zadośćuczynienie za krzywdę po śmierci ojca.

Odpowiedź ubezpieczyciela? „Odmawiamy zapłaty odszkodowania z powodu braku opłacenia składki na ubezpieczenie NNW”.

Co się okazało? Ubezpieczyciel chciał wyzyskać niewiedzę poszkodowanego. Ubezpieczyciel wiedział, że odszkodowanie należy się z polisy OC. Potraktował jednak zgłoszone roszczenie jako roszczenie z nieobowiązkowej polisy NNW, towarzyszącej często ubezpieczeniu AC.

Wystarczyło, że zgłosiliśmy się do sprawy. Wyjaśniliśmy, że roszczenie wynika z polisy OC, nie zaś NNW. Gdy ubezpieczyciel zobaczył profesjonalnego pełnomocnika, wypłata nastąpiła automatycznie.

ODSZKODOWANIE ZA WYBITE ZĘBY

Często również ubezpieczyciel odmawia zapłaty odszkodowania pomimo tego, że ubezpieczony sprawca przyznaje się do winy.

W jednej z prowadzonych przez nas spraw Klientka zwróciła się do nas o pomoc w sprawie córki, której koleżanka wybiła górne jedynki w czasie kolonijnego wyjazdu. Dziewczynka z innej grupy wiekowej chciała wyrwać jej z ręki kulę do gry w kręgle. W rezultacie kula uderzyła młodszą dziewczynkę w buzię i doszło do uszkodzenia dwóch zębów. Wychowawczynie na kolonii nie wezwały pogotowia i zadzwoniły do rodziców pokrzywdzonej dopiero następnego dnia. Ubezpieczyciel udzielający ochrony ubezpieczeniowej w ramach polisy szkolnej odmówił wypłaty odszkodowania i to pomimo, że wychowawczyni, pod której pieczą znajdowała się dziewczynka, złożyła na piśmie oświadczenie, że czuje się odpowiedzialna za całe zdarzenie.

W sądzie przekonywaliśmy, że w pomieszczeniu, w którym doszło do zdarzenia, nie był obecny żaden z wychowawców. Ponadto wymieszanie dzieci z różnych grup wiekowych, różniących się znacząco wzrostem i stopniem rozwoju emocjonalnego, był samo w sobie niebezpieczne. W końcu błędem było zaniechanie wezwania pogotowia, albowiem natychmiastowe udzielenie pomocy zapobiegłoby bezpowrotnej utracie żywotności części górnej jedynki. Na podstawie swojego doświadczenia i w kontekście wykształcenia pedagogicznego wychowawczyni powinna przewidzieć, że brak opieki i nadzoru w dużej i zróżnicowanej grupie dzieci może stworzyć niebezpieczeństwo dla młodszych kolonistów.

Sąd podzielił nasze stanowisko i przyznał dziewczynce zadośćuczynienie i odszkodowanie za koszty leczenia stomatologicznego.

JAK REAGOWAĆ?

Można złożyć skargę na ubezpieczyciela do Rzecznika Finansowego. Czy to pomoże? Rzecznik zawsze przeprowadzi postępowanie, w którym zada pytania ubezpieczycielowi. Interwencja Rzecznika sama w sobie nie ma skutku w postaci uznania roszczeń, ale często zdarza się, że ubezpieczyciel zmienia zdanie, chcąc uniknąć długotrwałej i angażującej wymiany pism z Rzecznikiem.

Z naszego doświadczenia wynika, że złożenie skargi do Komisji Nadzoru Finansowego jest mniej skuteczne niż do Rzecznika Finansowego. Komisja nigdy nie pomaga w indywidualnych sprawach. Oznacza to, że złożenie pisma w sprawie konkretnego zachowania ubezpieczyciela nie spotka się z żadną reakcją w tej konkretnej sprawie. Komisja działa systemowo i przyjmuje skargi, ale reaguje na nie zbiorczo w postępowaniu, którym poszkodowany nie jest stroną. Złożenie skargi ma jednak wymiar psychologiczny, pełniąc rolę „straszaka”. Niejednokrotnie złożenie skargi do KNF pomogło nam w ukróceniu niekorzystnych dla poszkodowanych praktyk ubezpieczycieli.

Last but not least, zachęcamy do szukania pomocy u profesjonalnych pełnomocników. Kancelarie odszkodowawcze znają praktyki ubezpieczycieli na wylot. Ponadto duże korporacje inaczej podchodzą do poszkodowanych, którzy samodzielnie walczą o swoje prawa, inaczej zaś, gdy roszczenia obsługuje kancelaria.

Wnioski

 Nawet jeśli sprawa jest oczywista a przepisy prawa jasne, możemy się spotkać z odmową przyznania odszkodowania. Nie należy się tym przejmować. Często samo przekazanie sprawy do pełnomocnika zmienia diametralnie sytuację i na etapie przedsądowym udaje się zamknąć sprawę. Czasem zła wola ubezpieczyciela może jednak powodować konieczność skierowania sprawy do sądu.